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Bases
La ecotomografía consiste en el estudio de cierta región
anatómica de un paciente, mediante el uso de ultrasonido conducente
a una "impresión ecográfica", entendida esta última
como una o un conjunto de hipótesis diagnósticas basadas
en los elementos semiológicos encontrados en la imagen. Consta
de dos fases: el examen y el informe.
El examen corresponde a la técnica o conjunto de técnicas
para la obtención de la imagen de una región anatómica
de interés. Como toda técnica, es dependiente del operador
y del número de exámenes (experiencia) de éste. Depende
también de la formación en ecotomografía (estudios
formales) y de la orientación del examen (¿qué estamos
buscando?).
El informe corresponde al reconocimiento e interpretación de los
elementos semiológicos presentes en la imagen y a la proposición
de una hipótesis diagnóstica. Es la fase médica del
estudio. También depende de la experiencia y de la formación
previa.
Ambas fases se complementan y constituyen un todo, que en su conjunto
es un acto de responsabilidad médica, por incluir una impresión
diagnóstica que es tomada como base para las decisiones y acciones
sobre la salud del paciente, como por ejemplo cirugía.
El
problema
Por el desarrollo histórico que ha tenido en Chile la ecotomografía,
hoy la realizan médicos gineco-obstetras, radiólogos, cirujanos,
cardiólogos, oftalmólogos, urólogos etc., con o sin
la participación de tecnólogos médicos o matronas
en el caso de ecotomografías gíneco-obstétricas.
Hoy en día el examen ecotomográfico es una realidad en todo
paciente que acude a la consulta médica ...¿Tanto?... Imaginemos
por un instante que el ecotomógrafo fuera del tamaño de
un fonendoscopio. ¿Qué razón habría para no
realizarle una ecotomografía a un paciente que acude a nuestra
consulta? Visto así, casi podríamos decir que la ecotomografía
es parte del examen físico. Se desprende, además de esta
pregunta que el hecho que hoy la ecotomagrafía esté adscrita
a una especialidad obedece en parte a un problema de tamaño (y
valor del equipo) y por otra parte al desarrollo histórico en gineco-obstetricia
e imágenes.
La necesidad de estudios de ultrasonido hoy es tal que desborda la capacidad
de los especialistas, comprometiendo gran cantidad de horas médicas
en ellos, por lo que hay una tendencia creciente a la participación
de tecnólogos médicos y matronas, o la ejecución
de exámenes por médicos no radiólogos. En los servicios
públicos de radiología, las listas de espera son largas
y en los servicios privados es un problema de difícil solución
conseguir médicos radiólogos para ecotomografías.
Visto de este modo, la división en parcelas por especialistas de
los estudios ecotomográficos, no da solución a la necesidad
de exámenes de la población.
Posibles
alternativas
Asociadas al problema se visualizan tres posibles alternativas no excluyentes:
I) Ecotomografías
hechas por médicos especialistas reconocidos: radiólogos,
gineco-obstetras, cardiólogos, oftalmólogos.
II) Ecotomografías hechas por médicos no necesariamente
especialistas (cualquier médico).
III) Ecotomografías hechas por equipos (médico especialista,
tecnólogo médico o matrona).
Cada
una de estas alternativas tiene ventajas y desventajas:
I) Médicos
especialistas: la ventaja principal es que el examen y el informe son
realizados por una misma persona, por lo que es interpretado como un
todo por un especialista en el tema. Los problemas son en general de
orden práctico: a) La demanda de exámenes supera el número
de especialistas, b) La definición de especialista no es clara
¿Por sistemas?, ¿Por imágenes?, c) Adecuar el número
de especialistas a la demanda de exámenes ecotomográficos
introduciría una serie de problemas del accionar del especialista.
Por ejemplo, aumentar el número de radiólogos a la necesidad
de ecotomografías, redundaría en una seria reducción
del número de otros exámenes por unidad de radiólogo.
Algo similar ocurriría con las actividades quirúrgicas
de los obstetras.
II) Ecotomografías
hechas por médicos no necesariamente especialistas: las ventajas
principales son que el examen y el informe lo realiza una misma persona,
la satisfacción de la demanda y la rapidez con que se realizarían
los exámenes, por ejemplo ecografía en sala. También
presenta algunos problemas: a) Si quien realiza el examen no es un especialista
en imágenes, se corre el riesgo de un sub o sobrediagnóstico,
b) Si el operador es un especialista temático, lesiones fuera
del área de su interés pueden ser mal interpretadas, c)
Una solución así, para la ecotomografía, requeriría
todo un cambio conceptual en la enseñanza de la medicina, con
un fuerte reposicionamiento de la anatomía, y la conclusión
de estudios formales y práctica en imágenes en el plan
de estudios de Medicina.
III) Equipos
(especialista - tecnólogo médico o matrona): sus ventajas
son que dos personas analizan una imagen, el examen se estandariza (puede
ser una ventaja), mayor tiempo con el paciente, adecuación de
la capacidad a la demanda. Sus problemas son: a) Disociación
entre operador e informante, b) Examen estandarizado (puede ser desventaja),
c) Se basa en un sistema de confianza, d) ¿Existe la preparación
adecuada del operador? ¿Quién la certifica?
De
los derechos, deberes y libertades
En todo examen médico existen derechos, deberes y libertades que
cautelar. En ecotomografía veo los siguientes:
a) Derecho
del paciente a escoger al médico o equipo de su confianza.
b) Derecho del paciente a saber quien o quienes le realizan el examen.
c) Deber de quien informa de tener una formación adecuada
y de estar al día en los conocimientos que implica el examen.
d) Libertad de quien solicita el examen de dirigirlo al médico
o equipo de su confianza (sujeto a lo señalado en a y b).
Posición
personal y proposiciones a la Sociedad
Creo que el análisis anterior nos lleva a que cualquiera de
las tres alternativas puede satisfacer los derechos deberes y libertades
de los pacientes y médicos, cada uno con ventajas y desventajas.
Creo, sin embargo, que es necesario tomar una posición y ver vías
de solución a los problemas expuestos. Mi posición personal
se traduce en las siguientes proposiciones a la Sociedad:
1) La
coexistencia reconocida de las alternativas I y III (médicos
especialistas y equipos).
2) Estar abiertos a la alternativa II, cuando la tecnología
lo permita.
3) Que la Sociedad de Radiología cautele y certifique a los
operadores y médicos que ejecutan eco- tomografías de
acuerdo a la siguiente pauta:
• Reconocer
a todos los médicos radiólogos CONACEM y miembros
de la Sociedad, pues su formación de especialista los acredita
auto-máticamente.
• En el caso de las especialidades que cuentan con ecotomografistas
reconocidos o aquellos altamente especializados (Gíneco-Obstetricia,
Cardiología y Oftalmología), delegar la certificación
al presidente de la Sociedad de Radiología.
• En el caso de las especialidades médicas que no cuentan
con especialistas reconocidos, solicitar una capacitación formal
de al menos 6 meses con examen realizado por la Sociedad, o trabajo
de al menos 5 años en centro privado reconocido (por ejemplo
más de 10 ecografías por día), con carta adjunta
de miembro de la Sociedad que lo avale.
• En el caso de Tecnólogos médicos, matronas
u otro personal del mismo nivel técnico, certificar como Tecnólogo
ecotomografista a aquellos que lleven más de 5 años
trabajando como operadores en centro reconocido (o 3 años en
Hospital Público o Universitario) más carta de miembro
de Sociedad que lo avale. Aquellos con menos de 5 años (o menos
de 3 en Hospital Público o Universitario), completar los cinco
años (o tres), más carta de miembro de la Sociedad,
más examen de la Sociedad. En el caso del área gineco-obstétrica
la certificación y examen serían realizados por la Sociedad
correspondiente, con firma del Presidente de la Sociedad de Radiología.
La certificación debería dejar en claro el área
de capacitación.
4) Dejar
explícitamente en claro que el estudio eco-tomográfico
es un acto de responsabilidad médica y por tanto en los casos
de equipos:
• El
tecnólogo médico no informa.
• El responsable del examen es el médico que informa.
• El paciente debe saber quien o quienes hacen el examen.
• Se debe dejar explícito en el informe, el operador
y el informante y sus respectivos títulos.
5) Para
el caso específico de los servicios de urgencia, crear el concepto
de Ecotomografía o Ecoscopía Dirigida de N puntos (EDN)
(N variable entre 1 y 8). Este es un concepto que usan en algunos lugares
de los Estados Unidos los especialistas en urgencias (i.e. ecotomografía
de 6 puntos).
Propongo
usar los siguientes puntos de referenci
• ventana
apexiana o subifoidea: ¿líquido peri-cárdico?
• ventana intercostal: ¿derrame pleural?
• ventana hepática y esplenica: ¿líquido?
¿rotura?
• punto de Murphy: ¿colecistisis aguda?
• ventana aórtica: ¿aneurisma roto? ¿disección?
• espacios peritoneales: ¿ascitis?
• ventana pelviana: ¿embarazo ectópico?
• ventana testicular: ¿torsión? ¿epididimitis?
¿hernia?
No
incluyo el punto de Mc Burney ni páncreas por ser altamente operador
dependiente, pero esta posición es discutible.
Propongo que una EDN positiva debería implicar una acción
de urgencia y que un EDN negativa debería ser indicación
de ecotomografía en cuanto se pueda.
6) Asociado
a lo anterior propongo capacitar con certificación y examen de
la Sociedad a médicos que certifiquen trabajo en urgencia.
Creo
firmemente que la solución global al problema de las ecotomografías
no va por la vía de delimitar las parcelas de acción de
cada especialidad, sino por el de acoger, formar y certificar las habilidades
de quienes realizan el examen teniendo como objetivo primario la salud
y los derechos del paciente. Creo, además, que en ausencia de legalidad
vigente, es la Sociedad (y ojalá CONACEM en el futuro) la entidad
llamada a tomar una posición emitiendo sugerencias o directrices
en algún sentido. Por lo demás, pienso que la posición
de acoger y capacitar a quienes participan de este acto médico,
fortalecería la presencia de nuestra Sociedad retomando la tutela
sobre todo el área de imágenes médicas.
Sumamente consciente de que mucho de lo expuesto es polémico, perfectible
o no compartido por los colegas, espero que esta carta genere alguna crítica,
polémica, debate o respuesta.
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