Nombre :
Apellido materno:
Rut:
Dirección:
Ciudad :
Casilla:
Teléfono:
E-Mail:
Número:
Boleta de depósito Nro.
Comentarios:
Depositar en Banco de Chile Cta. Cte.: 173-01120-09 Publimpacto Av. Alejandro Fleming 8796 Las Condes - Santiago de Chile Fono/Fax : (56-2) 211 2854 Código Postal : 6781397 E-mail: imagenologia@publimpacto.cl